ДЕТСКАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Зрительный процесс начинается с попадания световых волн в глаза – парные органы зрения. Глаз – сложная фотооптическая физиологическая система. Лучи света, отраженные от окружающих предметов преломляются, фокусируются на светочувствительной оболочке (сетчатке) и дают изображение этих предметов на ней. Преломляющая сила оптической системы глаза называется рефракцией, выражается в условных единицах – диоптриях.

Сетчатка – сложная нейронная структура, которая преобразует световые сигналы в электрические реакции нервных клеток и производит первичную переработку информации. Воспринимающая свет сетчатка в функциональном отношении может быть разделена на центральную (область пятна сетчатки - макулу) и периферическую (вся остальная поверхность сетчатки). Наиболее совершенное зрительное восприятие возможно при условии, если изображение предмета падает на область макулы, особенно его центральной ямки (фовеолы). Периферическая часть сетчатки этой способностью обладает в значительно меньшей степени.

От сетчатки информация по зрительным нервам и зрительным проводящим путям попадает в мозговые отделы для ее дальнейшего анализа и интерпретации. Конечным результатом работы зрительной системы является формирование видимого образа рассматриваемой зрительной картины, которая предстает перед человеком в виде трехмерного пространства, заполненного объектами разной формы, величины и цвета. Процессы зрительного восприятия, протекающие в глазу, являются неотъемлемой частью деятельности мозга, они тесно связаны с мышлением.

Длина глаза у новорожденного короче, чем у взрослого, составляет 16-17мм и достигает размера взрослого к 15-летнему возрасту. Роговица имеет значительно большую кривизну, а хрусталик - меньшую толщину. В связи с этим у детей наблюдаются преходящие нарушения рефракции, развивающиеся как физиологическое явление, неотъемлемое от процесса ее становления. В значительном проценте случаев дети первого года жизни имеют астигматизм, исчезающий по мере развития ребенка.

В течение первых месяцев жизни здорового новорожденного в сетчатке происходят анатомические и функциональные изменения. При рождении сетчатка значительно лучше сформирована на периферии, чем в центральной зоне. В течение первого полугодия жизни происходит морфологическое формирование области желтого пятна и центральной ямки сетчатки. Из 10 слоев сетчатки остается 4 слоя, в их числе зрительные клетки. Развитие области ямки может продолжаться в течение первых 5 лет жизни ребенка.

На протяжении первых 2 лет происходит формирование и совершенствование функциональной мобильности зрительных путей, формирование зрительного нерва, клеточных элементов коры больших полушарий головного мозга и корковых зрительных центров, формирование и укрепление связей зрительного анализатора и его взаимосвязей с другими анализаторами.

Новорожденный ребенок предметным зрением не обладает, это связывают с недоразвитием коры больших полушарий головного мозга. Его зрение является «подкорковым», примитивным (диффузным светоощущением). Светоощущение определяют по реакции зрачка на свет или появлению у ребенка двигательных реакций: зажмуривания, поворота головы. В первые дни жизни взгляд у ребенка блуждающий, движения глаз не сопряжены, отсутствует конвергенция (сведение зрительных осей).

Развитие зрительного восприятия проявляется у новорожденных в виде реакции слежения. Это врожденная функция, длящаяся секунды. При этом взор новорожденного не останавливается на предметах, а «дрейфует» в первоначальном направлении, если даже предмет двигается уже в противоположном направлении. Со второй недели жизни появляется кратковременная фиксация, то есть более или менее длительная задержка взора на предмете при движении его со скоростью не более 10 см\с. Лишь ко второму месяцу жизни в связи с совершенствованием черепных нервов движения глаз становятся координированными, и как следствие появляется синхронное слежение, то есть устойчивая бинокулярная фиксация взора.

Предметное зрение начинает развиваться у детей примерно со второго месяца жизни, когда ребенок живо реагирует на мать. К 6-8 мес. дети начинают отличать простые геометрические фигуры, видеть себя в зеркале, в 12 мес. – узнавать себя в зеркале, родителей на фотографиях, появляется умение в некоторой степени оценивать расстояние. В дальнейшем пространственное зрение быстро прогрессирует, чему весьма способствует умение ходить и исследовать окружающие удаленные предметы. Ко второму году жизни дети могут различать рисунки.

Развитие цветового зрения идет параллельно развитию остроты зрения, но судить о его наличии удается значительно позже. Первая более или менее отчетливая реакция на яркие красные, желтые, зеленые цвета появляется у ребенка к первому полугодию жизни. Нормальное формирование цветового зрения зависит от интенсивности света.Необходимо помнить, что если новорожденного содержать в помещении с плохой освещенностью, то развитие цветоощущения задерживается. Для правильного развития цветового зрения необходимо создать условия хорошей освещенности и с раннего возраста привлекать внимание к ярким игрушкам, располагая их на значительном расстоянии от глаз (50 см и более), меняя их цвета. При выборе игрушек следует учитывать, что центральная ямка более всего чувствительна к желто-зеленой и оранжевой части спектра и мало – к синей. Детские гирлянды должны иметь в центре желтые, оранжевые, красные и зеленые шары, а шары с примесью синего, синие, белый, темные необходимо помещать по краям.

Бинокулярное зрение (способность видеть двумя глазами одно изображение) при рождении отсутствует. В нормальных условиях оно формируется в течение нескольких первых месяцев жизни.Стерескопическое (объемное) зрение появляется в возрасте от 2 до 6 месяцев. В первые дни своей жизни ребенок не фиксирует взглядом окружающие предметы. Характер зрения вначале монокулярный (только одним глазом), затем монокулярный-альтернирующий (попеременный). Рефлекс фиксации предмета взглядом возникает примерно с 2 месяцев жизни. В это время световые возбуждения уже передаются к проекциям макул сетчаток обоих глаз в коре головного мозга, возникает связь между ними и вследствие этого осуществляется слияние двух восприятий в одно - развивается одновременное зрение. На 4-м месяце жизни возникает сужение зрачка, когда ребенок фиксирует взглядом близкие предметы. Это говорит о том, что появляется аккомодация (приспособление глаза к виденью предметов на близком расстоянии).К 2-4 месяцам обнаруживаются конвергентные движения, устойчивая конвергентная функция (сведение зрительных осей глаз на близко расположенном предмете) формируется в возрасте старше 6 месяцев.

Начиная осязать различные предметы, ребенок получает первые представления об их трехмерном измерении. К концу 3-4-го месяца жизни дети фиксируют осязаемые ими предметы устойчивым взглядом обоих глаз - это так называемое плоскостное бинокулярное зрение. Но для бинокулярного зрения характерно не только определение формы предметов, но и пространственного расположения и отстояния их от глаз. Сопоставляя перемещение своего тела с изменениями величины получаемых от предметов изображений, дети постепенно развивают в себе и эту сторону бинокулярного зрения (когда начинают ползать и ходить). Нормальное бинокулярное зрение возможно только в тех случаях, когда в обоих глазах на сетчатках получаются отчетливые изображения предметов, когда не нарушена иннервация глазных мышц (полное мышечное равновесие), не нарушены проводящие пути и высшие зрительные центры. В этом случае происходит слияние двух изображений в одно. Как правило, у здорового ребенка эта способность появляется после 12 месяцев.

Острота зрения - это численное выражение способности глаза воспринимать отдельно две точки, расположенные на определенном расстоянии друг от друга:

• в 1 год она составляет 0,1,
• в 3- 4-летнем возрасте – может колебаться от 0,5 до 1,0,
• к 7-10- летнему возрасту у большинства здоровых детей достигает 1,0.

О полном отсутствии зрения может свидетельствовать наличие у ребенка пальце-глазного симптома Франческетти: постоянное или периодическое давление или сверлящие движения пальцами рук в области глаз.

Если у ребенка есть признаки зрительных нарушений, то целесообразно обратиться к врачу незамедлительно. Своевременно назначенное лечение поможет восстановить утраченные зрительные функции или не допустить дальнейшее их снижение.

В нашем центре Вы можете провести как профилактический осмотр зрения своего ребенка, так и полное офтальмологическое обследование и лечение различной глазной патологии.

Лечение:

Как правило, лечение врожденного стеноза НСП начинают с массажа слезного мешка в сочетании с местным применением антибактериальных или антисептических капель.

Массаж слезного мешка был предложен Л. Криглером еще в 1923 году. Наиболее эффективен он в первые 2 месяца жизни. Необходимо обратить внимание, что его нельзя проводить при гнойных выделениях из глаза, если есть отек или уплотнение области слезного мешка. Это может вызвать осложнение в виде флегмоны.

Заключается массаж в толчкообразных движениях пальцем сверху вниз в области проекции слезного мешка (у внутреннего угла глаза на спинке носа есть небольшая ямочка). Всего по 10 движений перед каждым кормлением. Лучше предварительно закапать в глаз антисептические капли. Эффект основан на принципе гидроудара, когда скопившаяся в слезном мешке слеза продавливает пленку, расположенную на выходе из слезного канала. При других аномалиях этот метод не эффективен. Если эффект не наступает в течение 2 недель, то он и не наступит, нет нужды продолжать массаж, так как это может привести к перерастяжению слезного мешка или распространению гнойной инфекции. В этом случае целесообразно перейти к следующему этапу лечения – зондированию.

Зондирование имеет не только лечебное, но и диагностическое значение, так как при его проведении можно выявить аномалии развития слезоотводящей системы.Проводится по естественным слезным путям, занимает немного времени, безопасно.

В нашей клинике зондирование проводит лучший специалиств области детской дакриологии. На основании собственного многолетнего опыта и достижений современной мировой дакриологии ею разработана и успешно применяется собственная методика зондирования с использованием усовершенствованных специальных инструментов. Это позволяет максимально сократить время процедуры (в среднем до 30 сек), сделать ее щадящей и менее травматичной, при этом повысить эффективность и объективность оценки результатов зондирования.

Наиболее подходящий возраст - 2-4 мес., но в каждом случае решается индивидуально. Бывает целесообразно провести эту процедуру раньше. Эффективность однократного зондирования: до 6 месяцев - 90%, от 6мес. до 1 года - 80%, после 1 года - 70%. После 2-го зондирования эффективность достигает 94-99% у детей первого года жизни. После года повторное зондирование практически неэффективно. У пациентов, повторное зондирование которых оказалось неэффективно, имеют место так называемые «сложные» препятствия (в мировой офтальмологии- complexcongenitalnasolacrimalductobstruction), в этих случаях проводят реконструктивные операции (интубацию слезных путей).

Этот метод для нашей страны сравнительно новый. Используется в единичных клиниках, так как требует эндоскопического оборудования, привлечения к операциям ЛОР-врачей или осваивания методики эндоскопии носа офтальмологом. При интубации в слезные пути устанавливается мягкая тонкая силиконовая трубочка (имплант) сроком на 2 месяца. Операция проводится под общим наркозом, непродолжительная по времени. Концы трубочки выводятся из слезной точки на нижнем веке и из носа на щеку, где фиксируются пластырем. Операцию можно проводить с 6 месячного возраста ребенка. Это самый «щадящий» способ восстановления слезоотведения при «сложных» препятствиях. Эффективность восстановления нормального слезоотведения – 95-99% среди пациентов, направленных на эту операцию.

При неэффективности или невозможности интубации следующий этап оперативного лечения – дакриоцисториностомия. Операция заключается в формировании «окна» из слезного мешка в нос напрямую. Проводится эндоскопически. «Окно» формируется различными способами, в том числе лазером через слезный каналец. В связи с внедрением в практику интубации потребность в этой операции резко снизилась.

При косоглазии совместная работа обоих глаз нарушается. Зрение становится монокулярным. Изображение воспринимает только фиксирующий глаз, изображение косящего глаза в этот момент «тормозится», появляется «скотома». Если один глаз косит чаще, то из-за «бездействия» острота зрения его снижается, развивается дисбинокулярнаяамблиопия. Чем длительнее существует косоглазие, тем необратимее зрительные нарушения, тем сложнее восстановить утраченные функции а порой это сделать невозможно.

Косить может только один глаз или оба поочередно. Косоглазие может быть сходящимся (к носу), расходящимся (к виску), вертикальным (вверх или вниз), могут присутствовать одновременно и вертикальный и горизонтальный компонент. Если подвижность всех глазодвигательных мышц сохранена, говорят о содружественном косоглазии, если какая-то мышца не работает – о паралитическом. Если функция одной мышцы частично ограничена – о паретическом компоненте, чаще всего это относится к косым глазодвигательным мышцам, при этом косоглазие будет сочетать горизонтальный и вертикальный компоненты.

В некоторых случаях при парезе глазодвигательной мышцы наблюдается вынужденное положение головы (поворот лица, подъем или опускание подбородка, наклон головы к плечу), это положение позволяет поддерживать бинокулярное зрение. 

Косоглазие может наблюдаться с рождения или появиться позже. Чаще всего является следствием аномалии рефракции, снижения зрения или неврологических нарушений. Лечение косоглазия длительное, многоэтапное. 

Как правило, начинается с назначения очков и окклюзии, в 3-4 года подключают аппаратное лечение. Как только максимум возможных зрительных функций достигнут на двух глазах, любое остаточное косоглазие устраняют хирургическим путем. 

Однако такая последовательность лечения соблюдается не всегда. При больших углах косоглазия оперативное лечение предшествует аппаратному. Вертикальное, паралитическое косоглазие также нуждаются в раннем оперативном лечении. Необходимо рано оперировать детей с «вынужденным положение головы», чтобы сохранить еще оставшееся бинокулярное зрение и предотвратить развитие контрактуры мышц шеи. Расходящееся косоглазие, сложные виды косоглазия не поддаются аппаратному лечению, устраняются только оперативно. 

В каждом отдельном случае объем необходимого лечения и сроки операции назначаются индивидуально.

Ранее назначение оптической коррекции (очков или контактных линз) позволит фокусу изображения расположиться на сетчатке, изображение рассматриваемых объектов, воспринимаемое сетчаткой, станет четким, это позволит развиваться зрительному анализатору правильно. Если вовремя не провести оптическую коррекцию нарушений рефракции, то, к сожалению, наступает такой момент, когда амблиопия становится необратимой: ни правильная оптическая коррекция, ни специальное лечение не позволяют восстановить полноценное зрение. 

Хуже всего, если аномалия рефракции имеется только на одном глазу. В это случае амблиопия развивается быстрее и более выраженная, плохо поддается лечению. Зрительная система устроена так, что два подобных изображения каждого глаза корой головного мозга соединяются в одно (бинокулярное зрение). Если в одном глазу нормальное изображение, а в другом нечеткое, то эти изображения не могут совместиться и глаз с нечетким изображением «выключается» из процесса зрения, формирование зрительного анализатора идет за счет лучшего глаза, а развитее глаза с аномалией рефракции «тормозится». Необратимаяамблиопия формируется уже в 3-4 года. Другим неприятным осложнением аномалии рефракции является косоглазие, которое может еще усилить амблиопию за счет формирования «скотомы» (торможение косящего глаза). 

При аномалиях рефракции важно как можно раньше назначить оптическую коррекцию (очки или контактные линзы) на этапе формирования зрительного анализатора. Чаще всего нарушение рефракции выявляется при обязательном осмотре ребенка в возрасте 1 года. Ребенку назначаются очки или контактные линзы. Теперь главная задача родителей создать условия, чтобы ребенок пользовался оптической коррекцией постоянно. При этом важен постоянный контроль детского офтальмолога. Необходимо проводить полное офтальмологическое обследование (с расширением зрачка) не реже 1 раза в 6 мес. Это позволяет оценивать динамику изменений остроты зрения, что свидетельствует об эффективности лечения и рефракции (у детей она меняется в сторону уменьшения дальнозоркости или усиления близорукости), чтобы провести коррекцию силы очков или контактных линз. 

Если оптическая коррекция не позволяет повысить остроту зрения, к лечению добавляется окклюзия (заклейки), зрительные упражнения, аппаратное лечение. Существуют специальные компьютерные программы для лечения амблиопии в домашних условиях. Обо всем этом Вам расскажет врач.

Основными признаками конъюнктивитов является покраснение и отечность конъюнктивы глаза, чувство инородного тела (песка), жжение, зуд и боль в глазу. Эти признаки сопровождаются светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом (зажмуриванием), нередко скудным или обильным серозным, слизистым, кровянистым или гнойным отделяемым из конъюнктивального мешка. В некоторых случаях наблюдаются кровоизлияния, разрастание сосочков и фолликулов, образование легко- илитрудноснимающихся сероватых пленок, изъязвлений. В процесс могут вовлекаться веки (отек, покраснение), иногда роговица (инфильтраты), что может привести к снижению зрения. Начало процесса может сопровождаться и общими изменениями типа острой респираторной вирусной инфекции.

Превалирование тех или иных симптомов обусловлено свойствами возбудителя, состоянием глаза и организма ребенка в целом.

Вирусные конъюнктивиты

Наиболее часто встречаемые инфекционные конъюнктивиты. Наблюдаются при аденовирусных заболеваниях, герпесе, кори, ветряной оспе.

Аденовирусный конъюнктивит протекает в двух формах: адено-фарингоконъюнктивальная лихорадка или эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит.

Первая форма более характерна для детей. Начинается остро как ОРВИ, затем появляются симптомы конъюнктивита вначале на одном глазу, а через 2-3 дня в процесс вовлекается и второй глаз. Заболевание проявляется покраснением конъюнктивы преимущественно в нижнем и внутреннем отделе. Отделяемое очень скудное. Могут образовываться тонкие, легкоснимаемые пленки. Продолжительность заболевания до 2-3 недель.

Вторая форма более характерна для взрослых. Явления конъюнктивита сопровождаются вовлечением в воспалительный процесс роговицы — на ней появляются точечные сероватые инфильтраты, может временно снижаться острота зрения.

Больные аденовирусным конъюнктивитом высоко заразны в течение 2 недель.

Герпетический конъюнктивит проявляется резким покраснением конъюнктивы, появлением на ней сосочков, пленок, сопровождается блефароспазмом, слезотечение. В процесс может вовлекаться роговица (в ней появляются различные по форме и глубине залегания инфильтраты серого цвета). Возможно образование характерных герпетических пузырьков на коже век.

При ветряной оспе в воспалительный процесс может вовлекаться конъюнктива: появляется ее покраснение, отек, светобоязнь, блефарорспазм, могут образовываться оспенные пузырьки на конъюнктиве.

Хламидийные конъюнктивиты

Чаще всего связаны с мочеполовой инфекцией, которая может протекать бессимптомно. Ребенок может заразиться в родах от инфицированной матери, в быту при нарушении правил личной гигиены (использовании общих полотенец, постельного белья, купании в ванне, бассейне). Заболевание имеет острое или подострое течение. Может поражаться только один глаз. Проявляется отеком век, покраснением конъюнктивы, появлением на ней крупных сосочков, гнойным или гнойно-кровянистым отделяемым, региональным увеличением лимфатических узлов (предушных). Активное воспаление может продолжаться более 4 недель. У взрослых часто наблюдаются хронические формы заболевания.

Аллергические конъюнктивиты

Аллергические заболевания конъюнктивы в настоящее время стали встречаться гораздо чаще, чем раньше. Они развиваются у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым веществам как экзогенной, так и эндогенной природы.

Лекарственный конъюнктивит встречается при длительном применении глазных капель. Аллергическую реакцию может вызывать даже однократное закапывание. Возникает картина острого конъюнктивита в виде покраснения, отека конъюнктивы, появления увеличенных сосочков и фолликулов. Веки могут отекать, на коже век могут появляться высыпания в виде пятен, пузырьков, корочек.

Поллинозный (сезонный аллергический) конъюнктивит вызывается пыльцой растений, встречается во время их цветения. Заболевание проявляется остро в виде сильного зуда, жжения в глазах, светобоязни, слезотечения, покраснения и отека конъюнктивы, век. Одновременно появляется насморк, чихание, кашель. Такое же, но более тяжелое проявление имеет атопический конъюнктивит. При тяжелом его течении в процесс воспаления может вовлекаться роговица. Эти больные, как правило, страдают еще и атопическим дерматитом, астмой, аллергическим ринитом.

Конъюнктивит весенний (весенний катар) имеет сезонность: появляется ранней весной, достигает наибольшей выраженности летом и регрессирует осенью. Его связывают с повышенной чувствительностью к солнечному свету. Проявляется светобоязнью, зудом, ощущением инородного тела за веками. Конъюнктива верхнего века покрыта плотными сосочковыми разрастаниями, бледная. Может поражаться роговица в виде поверхностной эрозии. Серовато-бледные возвышающиеся узелки могут образовываться в области лимба (по краю окрашенной и белой части глазного яблока).

Инфекционно (токсико)-аллергические конъюнктивиты

Воспалительные заболевания конъюнктивы могут вызываться различными инфекционными и токсическими аллергическими агентами, попадающими в организм извне. К ним относятся фолликулез и фолликулярный конъюнктивит. Эти процессы сопровождаются разрастанием фолликулов конъюнктивы нижнего свода, жалобами на чувство инородного тела под нижним веком, скудным слизистым отделяемым. Заболевание длительное, вялотекущее, чаще встречается у дошкольников. Предрасполагающими моментами для этих изменений в конъюнктиве могут быть сопутствующие обменные нарушения или общие заболевания. Фолликулярный конъюнктивит может развиться при наличии на коже век моллюсков.

К эндогенному токсико-аллергическому воспалению относится туберкулезно-аллергический фликтенулезный конъюнктивит. Заболевание развивается подостро: появляется светобоязнь, слезотечение, боль в глазу, блефароспазм, покраснение конъюнктивы глазного яблока. На конъюнктиве склеры или на лимбе образуется один или несколько воспалительных узелков серовато-желтого или розовато-желтого цвета (фликтена). Фликтена обычно окружена или к ней подходит пучок расширенных сосудов. Заболевание продолжается 2-4 недели, может рецидивировать.

Проявляются блефариты покраснением и утолщением краев век, выпадением ресниц, слезотечением, быстрой утомляемостью глаз. Часто сопровождаются хроническими бактериальными или токсико-аллергическими конъюнктивитами. Могут осложняться воспалением роговицы, развитием ее тяжелых язв.

В зависимости от причины, тяжести поражения век, клинических проявлений выделяют различные формы блефаритов. При чешуйчатом блефарите по краю века, на ресницах обнаруживаются мелкие сальные чешуйки. Края век утолщаются, краснеют. Появляется зуд, жжение,тяжесть век.

При присоединении хронической, чаще стафилококковой, инфекции волосяных мешочков ресниц происходит изъязвление краев век, развивается язвенный блефарит. В тяжелых случаях заболевание сопровождается хроническим конъюнктивитом, эрозией или язвой роговицы. Демодекозный блефарит связан с поражением краев век клещемDemodex. Проявляется сильным зудов, покраснением, утолщением краев век, образованием желтоватых корочек. Сдиагностической целью проводят микроскопию ресниц, на которых обнаруживают клещей, их яйца и личинки.

Для детей более характерен мейбомиевый блефарит (блефароконъюнктивит). Развивается при повышенной секрециимейбомиевых желез. Мейбомиевы железы расположены в толще век, вырабатывают жировой секрет, обеспечивающий скольжение век при моргании. Заболевание проявляется зудом в области век, утолщением, покраснением краев век. По краю век видны выводные протоки мейбомиевых желез, заполненные желтовато-серым отделяемым в виде точечных капелек. Если надавить на веко из желез выдавливается мутный пастообразный секрет. В тяжелых случаях содержимое становится таким плотным, что выдавить секрет невозможно. В толще века образуются кисты, иногда многочисленные (халязионы). При инфицировании эти кисты могут нагнаиваться.

Хронические блефароконъюнктивиты со стафилококковым поражением век и конъюнктивы приводят к развитию краевого кератита и краевой язвы роговицы. Поражение роговицы является результатом локальной реакции стафилоккоковой гиперчувствительности (аллергии). Проявляется выраженной светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением. У края роговицы появляется сероватого цвета один или множественные различной формы сероватые помутнения в активной фазе с выраженным прорастанием в них сосудов от края роговицы. Очень тяжелое осложнение, требующее длительного лечения, может привести к значительному снижению зрения.

Аллергический блефарит обычно сочетается с аллергическим конъюнктивитом. Возникает при повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, косметическим изделиям, предметам бытовой химии, пыльце, домашней пыли, шерсти, перу. Проявляется внезапно отеком век, слезотечением, зудом, светобоязнью. Может иметь сезонность обострения.

Положение заднего главного фокуса оптической системы глаза в состоянии покоя характеризует клиническую рефракцию. Возможны три варианта положения этого фокуса:

• задний главный фокус оптической системы глаза совпадает с сетчаткой, это состояние называется эмметропической рефракцией (соразмерной);
• задний главный фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается перед ней — это близорукость (миопия) — сильная клиническая рефракция, обусловленная или чрезмерно сильной оптикой глаза, или, чаще всего, увеличенным передне-задним его размером. Близорукие хорошо видят вблизи и плохо вдаль;
• задний главный фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается как бы за сетчаткой — это дальнозоркость (гиперметропия), или слабая клиническая рефракция. Дальнозоркие, как правило, достаточно хорошо видят вдаль и хуже вблизи.

Астигматизм характеризуется разной силой преломления оптических сред глаза (чаще роговицы) во взаимно перпендикулярных меридианах (осях). Он может быть миопическим, гиперметропическим или смешанным.

Вид клинической рефракции зависит от размеров глаза и оптических характеристик его преломляющих сред, которые подвержены значительным возрастным изменениям. В связи с тем, что длина передне-задней оси глаза у новорожденного сравнительно мала (16-17 мм), несмотря на значительную преломляющую способность оптической системы, подавляющее большинство новорожденных детей имеют дальнозоркую рефракцию примерно в 4,0 диоптрий. С возрастом по мере роста глаза величина дальнозоркости уменьшается, сокращается и количество дальнозорких. Одновременно с этим возрастает процент детей с эмметропией и близорукостью.

Вид и величина клинической рефракции могут быть обусловлены как наследственными факторами, так и влиянием факторов внешней среды на растущий организм.

Клиническая рефракция у детей определяется на фоне выключения аккомодации (циклоплегии) при помощи закапывания капель, расширяющих зрачок. Существует два объективных метода определения клинической рефракции: скиаскопия и рефрактометрия.

Скиаскопию (теневая проба) проводят с помощью офтальмоскопа с плоским зеркалом и коррегирующих линз, рефрактометрия - на специальных приборах.

На основании полученных результатов врач назначает оптическую коррекцию. При близорукости - сферические рассеивающие линзы (минусовые), при дальнозоркости –сферические собирательные линзы (плюсовые). При астигматизме соответственно цилиндрические собирательные или рассеивающие, в зависимости от вида рефракции (близорукости или дальнозоркости). Цилиндрические линзы внешне никак от сферических не отличаются, но функционально имеют преломляющую силу только по одной оси, другая преломляющей силы не имеет и носит название оси цилиндра.

Собирательные (плюсовые) линзы обладают свойством увеличивать размер изображения, соответственно рассеивающие (минусовые) – уменьшать. В связи с этим, при значительной разнице по виду и степени рефракции на двух глазах (анизометропии) и использовании коррекции в виде очков на сетчатках каждого глаза формируются разные по размеру изображения (анизейкония), которые не могут слиться в одно. В этом случае предпочтительнее назначение контактной коррекции, так как контактные линзы не влияют на размер изображения, проецируемого на сетчатку.

Аккомодация – это способность глаза фокусировать на сетчатке световые лучи, отраженные от рассматриваемых предметов на различном расстоянии от глаза, то есть видеть хорошо и вдаль и вблизи. Эту функцию в глазу в основном выполняет хрусталик, меняя свою кривизну. Чем ближе расположен объект, тем больше усилий прикладывает аккомодационный аппарат глаза для его четкого рассмотрения. При этом происходит сужение зрачка, смещение передней поверхности хрусталика вперед, увеличение выпуклости его поверхностей, опускание его вниз. Если зрение осуществляется двумя глазами, то аккомодация обязательно сопровождается конвергенцией, сведением зрительных осей глаз на фиксируемом предмете. При рассматривании предметов на расстоянии 33-35 см человек аккомодирует с силой 3,0 дптр. При взгляде вдаль при эмметропии аккомодация практически не используется.

При дальнозоркости для фокусирования на сетчатку изображения далеко расположенных предметов аккомодация напрягается на величину имеющейся дальнозоркости, соответственно при рассмотрении объектов вблизи это напряжение еще усиливается. Глаз с дальнозоркой рефракцией постоянно находится в состоянии напряжения аккомодации при рассмотрении предметов как вдали, так и вблизи. Постоянное напряжение аккомодации при значительной работе на близком расстоянии может привести к явлениям зрительного утомления глаз – астенопии, поэтому очковая коррекция дальнозоркости является необходимым лечебным мероприятием.

Некоррегированная дальнозоркость может быть причиной и сходящегося косоглазия.Постоянная усиленная аккомодация влечет за собой и усиленную конвергенцию (сведение зрительных осей). Перенапряжение может привести к нарушению координации в работе двух глаз и косоглазию.

Другим осложнением некоррегированной дальнозоркости является амблиопия («ленивый глаз»). При отсутствии оптической коррекции при дальнозоркости или астигматизме на сетчатке формируется нечеткое изображение, которое в процессе формирования зрительного анализатора закрепляется и наступает такой момент, когда никакая оптическая коррекция уже не может улучшить это изображение. Это происходит потому, что, на самом деле, видим мы не столько глазами, сколько корой головного мозга, там формируется зрительный образ. Процесс формирования зрения начинается только после рождения на основании получаемого извне изображений, если это изображение нечеткое, то эта «нечеткость» закрепляется на уровне зрительных центров.

В норме здоровый ребенок в возрасте 1 года имеет гиперметропическую рефракцию в 2,0 дптр, по мере роста ребенка она уменьшается до эмметропии (нуля) к 7-10 года. Если дальнозоркость у маленького ребенка превышает возрастную норму, встает вопрос о назначении очковой коррекции. В каждом конкретном случае: назначать или не назначать очки – решает врач. Обследование должно проводиться в условиях максимальной циклоплегии (расширения зрачка) для определения истинной дальнозоркости. Особенно важно обследовать ребенка в возрасте первых 3 лет, когда есть угроза развития косоглазия, амблиопии. Лучше эти осложнения предупредить, чем потом годами лечить. По мере роста ребенка сила очков для коррекции дальнозоркости уменьшается. При высокой остроте зрения и отсутствии жалоб на зрительное утомление очки могут быть отменены.

Близорукие без коррекции видят все в кругах светорассеивания, подсознательно они прищуривают веки и этим, слегка ограничивают световой поток, улучшая зрительное восприятие. При работе на близком расстоянии у них почти не включается аккомодация, но усиленно напрягается конвергенция. В результате могут появляться неприятные ощущения в области лба, висков, боль в глазах, светобоязнь – возникает мышечная астенопия. Очковую коррекцию при близорукости назначают после определения ее величины в условиях выключения аккомодации (циклоплегии) специальными расширяющими зрачок каплями. Как правило, показана почти полная оптическая коррекция выявленной близорукости. Иногда максимальная острота зрения при коррекции близорукости достигается только контактными линзами. Нужно помнить, что близорукость, как правило, ежегодно увеличивается (чаще до периода полового созревания), поэтому при ухудшении зрения в очках необходима ежегодная проверка рефракции в условиях циклоплегии с последующей оптимальной оптической коррекцией. Близорукость, особенно при значительных ее величинах, нередко сопровождается выраженными морфологическими изменениями всех структур глаза (растяжением и истончением оболочек, кровоизлияниями, дистрофическими изменениями, отслойкой сетчатки). Оптическая коррекция в таких случаях не обеспечивает высокой остроты зрения.

Появление и прогрессирование близорукости зависит как от генетических факторов (наследственности), так и от внешних условий. Среди внешних факторов наибольшее значение имеет длительная напряженная работа на близком расстоянии.Определенное место в развитии миопии имеет современная диета с резко увеличенным содержанием сахаров и углеводов, снижение содержания в пище мало обработанных продуктов.

Для детей с близорукостью характерна несостоятельность соединительно-тканных структур организма в целом. У них выявляется целый комплекс аномалий: слабость суставных сумок и связок опорно-двигательного аппарата, дискинезия желчевыводящих путей, перегибы шейки желчного пузыря, функциональные изменения сердца («шумы», пролапс митрального клапана, вегето-сосудистая дистония). Практически все близорукие дети метеочувствительны.

Миопия может возникать в разном возрасте. Начало «школьной» близорукости может наблюдаться в 6-8 лет. Лежащее в основе близорукости растяжение глазного яблока в передне-заднем направлении необратимо. В процессе лечения увеличенный продольный размер глаза не удается вернуть к нормальному, поэтому основная задача лечения – остановить прогрессирование близорукости.

Дети с близорукостью должны находиться под постоянным динамическим наблюдением врача-окулиста. Это позволяет помимо основных профилактических мер (соблюдение режима зрительных нагрузок в школе и дома, режима питания и двигательных нагрузок, витаминотерапии) активно подключать медикаментозное, аппаратное или хирургическое лечение.